Funkcionalni poremećaji donjeg mokraćnog sustava

Najčešći funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava u djece je nestabilni mokraćni mjehur, koji se može klinički različito manifestirati.

Kod oko 70% djece, snažne kontrakcije detruzora nadvladaju otpor vanjskog sfinktera i klinički se manifestiraju kao inkontinencija hitnosti. Najveći broj pacijenata s inkontinencijom imalo je urodinamski nalaz nestabilnog mjehura. Terapija se sastoji od modifikacije obrasca mokrenja, antikolinergika i biofeedback tehnika.

Disfunkcijsko mokrenje, drugi je po učestalosti funkionalni poremećaj urotrakta u djece. U ove djece urodinamski nalaz u fazi punjenja mokraćnog mjehura može biti promjenjen u smislu hipotonije ili nestabilnosti detruzora. Inkontinencija može biti preljevna ako je detruzor hipotoničan i kapacitet mjehura stoga povećan. Djeca s disfunkcijskim mokrenjem zahtjevaju timski pristup koji uključuje psihosocijalnu evaluaciju, psihoterapiju, regulaciju stolice, antikolinergike, antispazmolitike, alfa blokatore, antibiotike, biofeedback sfinktera.

Najrjeđi funkcionalni poremećaj urotrakta je lijeni mjehur, karakteriziran hipotonijom detruzora. Ova djeca mokre rijetko, mogu imati preljevnu inkontinenciju i urinarne infekcije.

Uroinfekcije se često javljaju kod djece s funkcionalnim poremećajem urotrakta i nastaju zbog zaostajanja rezidualnog urina i visokih intravezikalnih tlakova koji narušavaju normalnu zaštitnu funkciju sluznice mjehura.

U više radova navodi se povezanost opstipacije s recidivirajućim uroinfekcijama i s disfunkcijama donjeg urotrakta.

Urodinamsko ispitivanje je zlatni standard za postavljanje točne dijagnoze kod djece s poremećajem mokrenja. Ovo ispitivanje omogućuje točno definiranje poremećaja faze punjenja i pražnjenja donjeg mokraćnog sustava, što je glavni preduvjet uspješnog liječenja inkontinencije, jer će pristup djetetu ovisiti o tipu i stupnju disfunkcije mjehura.

Djeca s funkcionalnim poremećajem zahtijevaju kompleksan terapijski pristup koji, ovisno o tipu poremećaja, uključuje reedukaciju, uroterapiju, antikolinergike, alfa-blokatore, kolinergike, biofeedback, intermitentnu kateterizaciju ili operacijski zahvat.

Primarna monosimptomatska noćna enureza (PMNE)

Primarna monosimptomatska noćna enureza (PMNE) je čest poremećaj u dječjoj dobi koji se javlja kod čak 20% petogodišnjaka.

Uzrokovana je nesrazmjerom između noćnog stvaranja mokraće i funkcionalnog kapaciteta mokraćnog mjehura, što je obično udruženo i s čvrstim snom djeteta.

Nekad se smatralo da je noćno mokrenje posljedica psihičkih čimbenika, no novija istraživanja pokazuju da psihičke promjene nisu uzrok već posljedica PMNE te da djeca s enurezom imaju manje samopoštovanja od zdrave djece i djece s drugim kroničnim bolestima. Stoga se danas preporučuje liječenje noćnog mokrenja nakon navršene pete godine života.

Dijagnostički algoritam kod djece s noćnim mokrenjem počinje detaljnom anamnezom kojom se moraju isključiti dnevna inkontinencija, hitnost, uroinfekcije i druge nefrološko-urološke, neurološke i endokrine bolesti kod kojih noćna enureza može biti samo jedan od simptoma. Ako dijete ima urednu anamnezu, klinički pregled i uredan nalaz urina, urinokulture, mikciometrije, ultrazvuka bubrega i mokraćnog mjehura te rezidualni urin ispod 10 ml, daljnja dijagnostička obrada, posebice invazivna, nije indicirana.

Novije studije pokazuju da enureza ima značajan utjecaj na psihološki razvoj djeteta. Iako je sekundarna enureza, koja nastaje nakon što je dijete kroz barem 6 mjeseci uredno kontroliralo mokrenje, često uzrokovana psihičkim stresom, istraživanja pokazuju da primarna noćna enureza nije uzrokovana psihološkim faktorima. Pokazano je da je enureza uzrok, a ne posljedica psiholoških problema u životu djeteta.

PMNE utječe na razvoj djetetova samopoštovanja i djeca s noćnim mokrenjem imaju češće poremećaje ponašanja. Djeca se osjećaju različito od svojih vršnjaka, osjećaju ljutnju, stid, promjenljivog su raspoloženja, ne mogu sudjelovati u uobičajnim dječjim aktivnostima poput školskih izleta, maturalnih putovanja ili kampiranja.

Roditelji često nisu tolerantni prema noćnom mokrenju i primjenjuju metode kažnjavanja, što je pogrešno. Studije pokazuju da uspješno liječenje PMNE doprinosi povratku djetetovog samopoštovanja i uklanja važan uzrok stresa unutar obitelji.

Neurogeni mokraćni mjehur

Za razliku od funkcionalnih poremećaja koji se javljaju kod neurološki zdrave djece, neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura (neurogeni mjehur) nastaje zbog prirođenog ili stečenog oštećenja inervacije donjeg mokraćnog suatava.

Najčešći kongenitalni uzroci su anomalije kralježnične moždine (mijelomeningokela, lipomeningokela, dijastematomijelija, ageneza sakruma, sindrom kaudalne regresije, tethered cord sindrom). Najčešći stečeni uzroci su cerebralna paraliza, transverzalni mijelitis, tumori kralježnične moždine, trauma, progresivne neurodegenerativne bolesti, multipla skleroza, Guillain-Barre sindrom i jatrogeno oštećenje pelvičnog pleksusa.

Svaki od ovih uzroka može dovesti do različitog stupnja oštećenja mokraćnog sustava. Iako se incidencija prirođenih anomalija kralježnice smanjuje, one i dalje predstavljaju najznačajaniji uzrok neurogenog mjehura koji nastaje u oko 95% ove djece. Ubrzo nakon neurokirurškog zahvata nužno je postaviti ispravnu urodinamsku dijagnozu radi ranog početka liječenja.

Klinički se neurogeni mjehur najčešće prezentira nemogućnošću potpunog pražnjenja mjehura, inkontinencijom urina, nedostatkom osjeta punoće mjehura i recidvirajućim upalama mokraćnog sustava. Kod djece s hiporefleksijom sfinktera najveći klinički problem je teška inkontinencija, dok su kod djece s hiperrefleksijom sfinktera češće upale mjehura i bubrega.

Kod sumnje na neurogeni mokraćni mjehur, dijagnostički algoritam uključuje detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, neurološki pregled, ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura, mikcijsku cistouretrografiju, urodinamsko ispitivanje i MRI lumbosakralne kralježnice. Kod svakog djeteta s inkontinencijom potrebno je pažljivo pregledati leđa tražeći kožne znakove okultnog spinalnog dizrafizma (pigmentacija, udubljenje kože, dlaka itd). Pregled uključuje i ispitivanje perinealnog i perianalnog osjeta, tonusa analnog sfinktera, refleksa donjih udova, uključujući bulbokavernozni i anokutani refleks.

Zahvaljujući modernim urodinamskim uređajima, danas je moguće i bolje razumijevanje patofiziologije neurogenih disfunkcija.

Terapijski pristup značajno se promijenio unazad dvadesetak godina. Glavni cilj terapije je očuvanje bubrežne funkcije, a u školskoj dobi i postizanje kontinencije.

Potrebno je što ranije utvrditi faktore rizika za oštećenje gornjeg urotrakta i započeti terapiju prije nego što oštećenje nastane.

Izvor: Poliklinika Helena